2013-10-10

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MORBI-MORTALIDAD ANESTÉSICA. SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA
JOSÉ IGNACIO REDONDO GARCÍA
Doctor en Veterinaria
Profesor Agregado
Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Instituto de Ciencias Biomédicas.
Universidad CEU Cardenal Herrera
En España, el único estudio multicéntrico publicado hasta la fecha sobre mortalidad anestésica fue realiizado con datos tomados entre 1997 y 1999. En ese trabajo se registraron 22 muertes perianestésicas en los pacientes caninos y 17 en los felinos, lo que representó unos índices de mortalidad del 1,28% y 2,77%, respectivamente (Redondo et al. 2001a; Redondo et al. 2001b). Recientemente, nuestros grupo de
investigación ha determinado que el índice de mortalidad se ha mantenido igual en el estudio canino, 1,28%, mientras que en el felino se ha producido un descenso de casi un punto porcentual, hasta el 1,82% (Gil 2010).
Si comparamos nuestros datos con los registrados en otros países de nuestro entorno, observamos claramente que la mortalidad anestésica en España es más alta. Así, en el Reino Unido, se observó una mortalidad del 0,17-0,23% en perros y del 0,24-0,29% en gatos (Clarke & Hall 1990; Brodbelt 2006). En Canadá, se describió un índice del 0,11% en perros y 0,09% en gatos (Dyson et al. 1998). En EEUU, se
han realizado diversos trabajos, calculando índices entre el 0,05-1,49% en perros y el 0,03-5,80% en gatos (Albrecht & Blakely 1951; Dodman & Lamb 1992; Hosgood & Scholl 1998; Gaynor et al. 1999; Hosgood & Scholl 2002).
En España, en los últimos años, ha habido una mejora en la formación de los veterinarios y en la dotación técnica de las clínicas, aunque parece ser que no se ha traducido en una reducción significativa de la mortalidad anestésica. Puede que la razón de la mayor mortalidad en España, al compararla con otros países, continúe siendo la mayor especialización en el extranjero, en los que la figura del anestesiólogo está reconocida y asentada en la clínica diaria, mientras que en nuestro país es incipiente. La ausencia de una
persona encargada de la monitorización del paciente se asocia claramente a un aumento de la mortalidad (Clarke & Hall 1990; Dyson et al. 1998; Brodbelt 2006). En medicina humana se ha reconocido el factor humano como causa fundamental de mortalidad anestésica: el 75% de las muertes son debidas a la inexperiencia y a la falta de conocimientos del anestesista (Buck et al. 1987). Estudios más actuales indican que dos tercios de las muertes se deben a fallos en el procedimiento anestésico (Utting et al. 1979; Caplan et al. 1990; Gannon 1991). En pequeños animales el 75% de muertes de los pacientes de bajo riesgo anestésico (ASA I y II) se debe a fallos en el manejo, fundamentalmente por problemas asociados con la vía aérea (Clarke & Hall 1990).
En países como Reino Unido, Canadá y EEUU, la figura del anestesiólogo está muy asentada, lo que hace que sean profesionales especializados los que se encargan de llevar a cabo la anestesia. En España actualmente existen pocas personas que se dediquen únicamente a la anestesia. En numerosas ocasiones este procedimiento es llevado a cabo por técnicos veterinarios que no están suficientemente cualificados para interpretar las alertas indicadas por los monitores anestésicos, o por el propio cirujano, que presta
más atención al proceso quirúrgico que al anestésico. La presencia de un profesional que sea capaz de evaluar durante toda la anestesia la evolución del paciente, permitiría que los pequeños problemas que se puedan desarrollar durante la intervención se identifiquen y se solucionen, evitando que se conviertan en complicaciones que puedan llegar a poner en peligro la vida del animal. Sería interesante evaluar si una persona independiente al cirujano (auxiliar de clínica o veterinario) controla la anestesia, y su grado de
formación en anestesiología, para evaluar si éste es un factor de riesgo que explicara los altos índices de mortalidad en España.
De todas formas no debemos olvidar que a la hora de comparar estudios de mortalidad anestésica debemos considerar si tienen o no el mismo diseño, como por ejemplo en su tamaño muestral, la definición de muerte anestésica, la población estudiada y si son estudios multicéntricos o basados en un único centro de referencia (Brodbelt 2006), lo que en parte podría explicar esta variabilidad. Aun así, y considerando este factor, existe una gran diferencia entre los resultados presentados en nuestro trabajo y los obtenidos en estos países.
En muchas ocasiones se considera erróneamente que la anestesia finaliza con la recuperación de la consciencia y la extubación del paciente, dejando de vigilarle en este momento. Se ha documentado en numerosos trabajos que la mayoría de muertes perianestésicas se producen en el postoperatorio (Redondo et al. 2001a; Redondo et al. 2001b; Brodbelt 2006), cuando el paciente deja de ser observado de forma continua.
Efectivamente, según nuestras observaciones la mayoría de las muertes se produjeron durante el postoperatorio: el 77% de las muertes en los pacientes caninos y el 83% en los felinos ocurrió tras la extubación. El porcentaje de muertes intraoperatorias fue de 23% en los perros y del 17% en los gatos. Redondo et al. (2001) y Brodbelt (2006) observaron porcentajes similares (intraoperatorias: 41-53%; postoperatorias: 47-59%). La mortalidad se incrementa considerablemente en el postoperatorio, recalcando la importancia que debemos darle a la vigilancia de nuestros pacientes al menos durante al menos las primeras 24 horas tras la extubación. Brodbelt (2006) describía que cerca del 50% de las muertes postoperatorias se producían durante las primeras 3 horas después de la intervención, lo que hace pensar que si se realizara una monitorización o vigilancia más exhaustiva de los pacientes durante este periodo se reducirían considerablemente los índices de mortalidad. Quizá la menor mortalidad observada en otros países se deba a un mejor control del paciente durante la recuperación. El personal, los medios, y el nivel de atención que recibieron los pacientes de nuestro estudio durante las primeras 24 horas tampoco se evaluaron y también deberían tenerse en cuenta en estudios posteriores.
Si estudiamos globalmente los resultados, observamos una mayor mortalidad en la especie felina que en la canina (1,82% versus 1,28%). Un estudio más pormenorizado relacionando el momento de la muerte puede aclarar que las diferencias entre ambas especies se producen en la recuperación y el postoperatorio: la mortalidad intraoperatoria es similar en ambas especies, un 0,29% en perros y un 0,30% en gatos, mientras que la postoperatoria es, respectivamente, 0,99% y 1,52%. Hemos comentado que las muertes postoperatorias son muy frecuentes, y se observan incluso en mayor medida en los pacientes felinos. El peso reducido de los gatos en relación con su mayor superficie corporal les hace estar predispuestos a sufrir hipotermia, prolongando mucho los tiempos de recuperación y
deprimiendo aun más sus sistemas vitales (Waterman 1975; Kurz et al. 1996; Brodbelt 2006; Redondo et al. 2012). Otras posibles complicaciones son el edema de glotis o el laringoespasmo. Estas complicaciones han sido ampliamente descritas en esta especie (Clarke & Hall 1990; Dyson et al. 1998; Brodbelt 2006; Gil 2010) y pueden poner en grave riesgo al paciente llegando a ser necesarias intervenciones de urgencia.
Por esta razón es de gran importancia la vigilancia de los pacientes en las horas posteriores a la anestesia. Una buena opción sería dejar hospitalizado al paciente bajo supervisión veterinaria al menos durante las 24 horas posteriores a la intervención.
Parte de la mayor mortalidad en gatos también podría deberse a la falta formación en anestesiología y en medicina en esta especie. Los gatos son una especie con una anatomía, fisiología y patologías completamente distintas a la de los perros, y que requiere de un manejo anestésico diferente.
Por otra parte, los gatos son animales muy sensibles al estrés, con lo que una manipulación preanestésica inadecuada puede predisponer a la aparición de arritmias provocadas por la liberación de catecolaminas (Clarke & Hall 1990). Son pacientes difíciles de manipular, que en muchas ocasiones no se pesan correctamente, lo que puede provocar sobredosificación debida a una incorrecta estimación del peso. A
esta circunstancia hay que sumar el riesgo que supone la realización de ciertos procedimientos, como son la intubación y la administración de fluidoterapia, descritos en diversos trabajos como factores de riesgo (Clarke & Hall 1990; Dyson et al. 1998; Redondo et al. 2001a; Brodbelt 2006). Brodbelt (2006) ha observado un mayor índice de mortalidad en gatos en los que se ha administrado fluidoterapia durante la intervención. Puede que este incremento en el riesgo relativo esté relacionado con la sobrecarga de fluidos, lo que provocaría un aumento en la precarga cardiaca y como consecuencia un edema de pulmón en el paciente. Los gatos son pacientes pequeños, lo que les predispone a sufrir esta sobrecarga. Esto, sumado a que pocos centros hacen un control de la presión venosa central durante la intervención, o no poseen bombas de fluidoterapia con las que controlar la cantidad de fluidos que se administran, les hace ser más
susceptibles a una posible sobrehidratación (Brodbelt 2006).
El riesgo de muerte anestésica es superior en los gatos que en los perros, ya sean pacientes de alto o bajo riesgo anestésico. La mortalidad en los pacientes de alto riesgo (ASA III, IV y V) es 3,98% en perros y 5,84% en gatos, mientras que en los pacientes de bajo riesgo (ASA I y II) es 0,33% en perros y 0,77% en gatos. En nuestro caso, el riesgo relativo de que muera un gato de bajo riesgo es 2,34 veces más probable que en un perro sano, mientras que en el caso de los pacientes enfermos el riesgo relativo es inferior, un 1,50. Este mismo hecho ha sido descrito por otros autores (Clarke & Hall 1990; Hosgood & Scholl 1998; Hosgood & Scholl 2002; Brodbelt 2006).

Algunos gatos son difíciles de manejar, lo que limita las posibilidades de realizar una evaluación preanestésica de forma correcta. Hay pacientes que incluso deben ser sedados y/o anestesiados para realizar una mera exploración física o realizar pruebas complementarias, por lo que estas prácticas tienen un riesgo aumentado ya que no tenemos toda la información que debiéramos para realizar el procedimiento con seguridad (Hall & Taylor 1994). Se ha publicado una prevalencia del 7% de enfermedades cardiacas subclínicas detectadas en gatos que aparentemente eran sanos (Cote et al. 2004). Así pues, es probable que la mayor mortalidad
anestésica descrita en la especie felina también pueda deberse a patologías cardiacas no diagnosticadas por el clínico y que pueden poner en serio compromiso la vida del animal. En perros las alteraciones cardiacas son más fáciles de diagnosticar, ya que en la mayoría de los casos, presentan una historia y unos signos clínicos que nos hacen sospechar de determinadas patologías cardiopulmonares, con lo que el diagnóstico es más precoz y el tratamiento puede instaurarse antes (Kittleson & Richard 1998). Otra razón que podría
provocar una mayor mortalidad podría ser que los gatos tienen una mayor predisposición a sufrir fallo renal postoperatorio (Hall & Taylor 1994), factor que también puede contribuir a un aumento de la mortalidad. Estas observaciones podrían corroborar la hipótesis planteada anteriormente en la que enfermedades no diagnosticadas podrían provocar un aumento de la mortalidad. Sin embargo, no se han realizado necropsias de los animales que murieron, que aclararían definitivamente este punto. Debemos recomendar la realización
de estudios postmortem en trabajos posteriores.
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